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保险公司能否以违反如实告知义务拒赔?

时间:2016-10-25 17:57 来源:互联网 我要评论
保险公司能否以违反如实告知义务拒赔?根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款规定:“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

  ■案例介绍■

  河南省沁阳市一单位为员工办理团体意外伤害保险后,其中一名员工在投保半年后突发疾病死亡,死者家属向保险公司提出赔偿遭拒。日前,沁阳市人民法院审结该案,一审判决被告保险公司向死者家属支付保险金10万元。

  法院审理查明,2015年4月27日,沁阳市农村信用合作联社为396名员工在被告新华人寿焦作公司投保了华平团体意外伤害保险,其中389人投保有华悦团体定期寿险附加险。该附加险保险金额为每人100000元,保险期间从2015年5月1日零时起至2016年4月30日24时止。被告单位工作人员在投保单位告知第六项“现在或过去有无被保险人患下列疾病……循环系统疾病(如高血压等)”的询问中,投保人在“是”和“否”处均打有“√”,但被告公司并未进一步要求投保人填写团体保险被保险人健康告知书。2016年1月3日,被保险人丁长海因突发性脑出血死亡。根据丁长海生前的住院记录,显示其生前患有高血压2级疾病。丁长海的妻子和两个女儿作为法定继承人向被告提出索赔申请,被告于5月30日作出解除保险合同并不退还保险费的拒赔决定。

  法院审理后认为,原、被告就保险合同的成立与保险事故的发生不持争议,予以确认。投保人并未违反如实告知义务,被告解除保险合同的行为无效,原告要求支付身故保险金10万元,理由正当,予以支持。

  ■连线法官■

  承办该案的法官李魏巍说,该案的争议在于投保人是否违反了如实告知的义务,即被告关于投保人隐瞒了被保险人之一丁长海生前患有高血压的抗辩能否成立。对此,李法官作了如下分析。

  投保人为389名员工投保团体险,被保险人的年龄、身体状况各异,且每年单位均组织体检,因此投保人很难对389人是否患有疾病作出回答。投保人在保险单询问中的“是”和“否”处均打有“√”,视为意思表示不清楚,那么被告作为保险人在审核时也应要求投保人予以明确,但其工作人员的审核结果为“初审合格”,由此可以看出就该询问无论作出何种回答,均不影响被告同意承保。也就是说,即使投保人未如实告知,与保险人评估风险之间也不存在因果关系。

  庭审中,被告以投保单第九条特别说明“本团体保险合同项下,因被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任”作为免责事由。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款规定:“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”被告的条款属于概括性条款,且未要求投保人回答,因此如采纳该约定,就意味着被保险人生前患所有疾病均为除外责任,显然对被保险人不公,故对其抗辩不予采信。

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