几年前,曹女士为自己投保了重大疾病险,保险公司体检后予以承保。曹女士交纳了保险费,保险公司签发了保险单,双方保险合同成立。曹女士在保险期限内患病,经三家医院诊断,一致认为其患有急性心肌梗。曹女士心想刚好有保险,算是不幸中的万幸,随即向保险公司提起理赔,要求保险公司给付保险金。
保险公司明确答复:拒绝给付。保险公司认为曹女士虽患有心肌梗,但其病症不符合其保险条款中关于“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的要求,故根据合同规定,如不能同时具备上述3项指标,保险公司应当免除赔付的责任。
经鉴定,曹女士所患的心肌梗确有一项不符合保险条款的指标,但她声称在订立合同时保险公司并未对“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的规定作出说明,自己并不知道3项医学指标的医学含义,因此该项条款无效。
特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款作出着重说明,未作清楚的交代。保险公司辩解说,订立合同时,本公司将免责条款对投保人进行了口头说明,该免责条款是有效的。
自2007年8月1日起,保险公司签订的重疾险合同都应当符合中国保监会发布的新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范最大的贡献就是将评判标准从保险医学改为临床医学,因而对投保人更为有利。据记者了解,以中国人寿(601628,股吧)为代表的许多保险公司相应修改了其条款中对疾病的定义和承保范围。
针对上述案例,上海德理律师事务所的周律师表示,该保险合同关于免责条款没有作着重说明,并且这部分属于格式条款,应该无效,所以应当承担赔偿责任。“所谓的格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款,也就是居于强势地位的一方预先给另一方准备的合同,在这里就是保险公司给投保人准备的合同,这种情况下,由于投保人处于弱势,因此必须要求保险公司对某些牵涉到切身利益的条款予以重点说明。”
周律师表示,保险公司所谓的“口头说明”需要保险公司举证,若无法举证则无效。
