×复监字[ ]第×号
（被申请人） ：
（申请人）不服你机关的（具体行政行为）申请行政复议，本机关已作出行政复议决定（×复决字[200 ]第××号），并于 年 月 日送达你机关，但你机关至今仍未履行。
根据《行政复议法》第32条的规定，请你机关于 年 月日前履行该行政复议决定，并将履行结果书面报告本机关。
特此通知
年 月 日
（行政复议机关或县级政府法制工作机构印章）
抄送：（申请人）
