医疗纠纷案件在审判实践中存在较多的疑难问题，一直是民事审判工作中的难点。就人民法院受理的医疗纠纷案件的现状来看，由于我国立法关于医疗纠纷诉因、案由制度的规定极为概括、笼统，医疗纠纷实践中存在当事人诉因与案件案由的确定之间的不和谐，从而严重影响了当事人医疗纠纷诉权的行使，影响了当事人医疗损害的全面救济。究其原因，医疗纠纷的性质、类型等方面规定的不完整、缺乏科学性是其根本所在，因此，唯有将医患关系进行科学划分才能改变当前现状。
随着医患双方尤其是患者保护自己权益的意识逐渐增强，近年来，人民法院受理的医疗纠纷案件逐年增加，医疗纠纷案件的审理难度也逐渐增大。由于当事人诉因的选择与人民法院案由的确立是人民法院审理对象、审理范围、当事人争执点的确定依据，同时也是判定重复起诉、诉的合并与分离以及既判力客观范围的根据;因其与医疗纠纷的审理息息相关，从某种程度上看，医疗纠纷中的诉因的选择与案由的确立直接影响着医疗纠纷审理的效率和效果。
一、现状——案由的确立未能尊重当事人的诉因选择
由于医疗纠纷种类繁多，直接反映出来的就是当事人的诉因多种多样、纷繁复杂。而我国有关医疗纠纷的案由规定得过于原则化和笼统，致使实践中各级人民法院对医疗纠纷的规定各自为阵，较为混乱，未能充分尊重当事人的诉因选择。
(一)当事人诉因选择纷繁复杂，呈显较浓主观色彩
通常情况下，当事人对因事件或行为引起的法律关系发生、变更或消灭的事实的主观认识，结合各种诉的要素，形成诉因，并提起民事诉讼。诉因选择是原告依其对引发争议的事件或行为的认识和判断，决定提出何种诉讼的结果。在多数情况下，确定诉因并不困难。但从四川省成都市武侯区人民法院审理的有关医疗纠纷形成的46件案件的起诉状来看，医疗纠纷中的当事人诉因即诉讼理由呈现多样化：一是基于侵权之诉提起的诉讼包括医疗事故损害赔偿纠纷提起诉讼的23件，占调查案件总数的50%;一般人身损害赔偿纠纷3件，占6.52%;医疗损害赔偿纠纷4件，占8.70%;其他人身损害赔偿纠纷 10件，占21.74%。二是基于违约之诉提起的医疗服务合同纠纷共6件，占13.04%。三是从诉讼请求内容来看，诉讼标的额也持续增高，上百万的诉讼请求并不鲜见。其中最高诉请赔偿额达到185万元。四是明确提出精神损害赔偿的案件达26件，占56.52%，其中最高金额达到了70万。无论是诉讼金额还是精神损害赔偿额，就当事人起诉时所提供的证据来看，患方高额索赔纯属患者的单方行为，任意性较大，缺乏合理依据。
综上，我们可以发现由于医疗纠纷存在违约与侵权的竞合，使得当事人诉因选择的行使产生多元化。又由于利益的趋使，当事人诉因选择的行使又往往带有很浓的主观色彩。
(二)涉诉医疗纠纷案由种类繁多，且非医疗活动引起的纠纷也纳入其中
经调查了解，在成都市武侯区人民法院受理的有关医疗纠纷的46件民事案件中，涉及的案由主要有三大类：一是医疗损害赔偿纠纷，共30件，占调查案件总数的65.2%;二是医疗事故损害赔偿纠纷，10件，占21.7%;三是医疗服务合同纠纷，6件，占13%。据了解，实践中还出现有追索医疗费纠纷、医疗整形美容纠纷、医用产品质量纠纷等诸多案由，还有部分案件则是以医疗过失赔偿纠纷甚至人身(财产)损害赔偿纠纷为案由。同时，法院的立案案由与结案案由也呈现差异性。在被定为医疗纠纷的案件中，个别案件实际上并不是由医疗活动引发的争议，或者并不是发生在医患关系之间，前者如医疗机构不对医疗设备及时检修导致患者在使用时遭受损害，双方当事人对医疗活动并不存在异议;后者如非法行医、生活性美容服务等，实施医疗行为的一方当事人其实并非医疗机构或医务人员。
(三)医疗纠纷当事人的诉因选择与人民法院案由的确定存在不统一之处
在民事诉讼中，诉因是指当事人提出诉讼的原因，也是法院确定民事案件案由的依据。只有当事人起诉的原因与当事人的诉讼请求具有因果关系并符合法律规定，当事人的主张才可能得到支持。由于医疗纠纷中存在侵权责任与违约责任的竞合，患方可以在两者之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请;因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质。实践中主要是当患方以侵权责任为诉因时，法院在案由确定上存在的问题。
1.人民法院关于医疗纠纷案由确定的相关规定未能充分反映出医疗纠纷案件所蕴含的民事法律关系的性质，并与当事人诉因选择的行使相悖。最高人民法院颁布的《民事案件案由规定(试行)》(以下简称《案由规定》)将医疗纠纷的案由分为两类：医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。笔者认为，这种划分存在很大问题。首先，该《案由规定》将医患纠纷划分为医疗合同纠纷和医疗侵权纠纷两类不同案由，这与当前医疗纠纷关系的性质认定是相符合的，并能充分尊重当事人的诉因选择;但是，在侵权纠纷的细分归类中，最高人民法院又进一步将医疗行为引起的侵权赔偿纠纷具体规定为“医疗事故损害赔偿纠纷”。而对非医疗事故引起的其他医疗损害赔偿纠纷在案由方面并没有规定。此时，如果人民法院严格按照《案由规定》来确定当事人提起的医疗纠纷诉讼，我们会发现人民法院在审查当事人起诉时确定立案案由，只能是确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”。这样造成的一个直接后果就是仅有医疗事故引起的损害赔偿在立案时得到人民法院支持，而其他不构成医疗事故的损害赔偿纠纷，如属医疗过错行为但尚不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷、医疗过错纠纷、医疗故意行为、医疗过失行为和医疗机构无过错但不能免责的行为以及医生违反告知义务并造成患者不当损害的等等损害行为，是不能作为当事人起诉时的理由的。这样的立法规定使得当事人不能依据上述非医疗事故损害纠纷提起诉讼，即使提起了诉讼要么被人民法院变更诉因，要么不予受理。而无论何种结果都是对当事人诉因选择的剥夺与限制，最终是对当事人诉权的限制。同时，这样不完整的规定在实践中会产生两种情况：一是只有经过鉴定机构认定构成医疗事故的医疗事故损害赔偿纠纷才能请求损害赔偿，这样一来，医疗纠纷的范围被缩小了。这与医疗纠纷的民事责任性质是相违背的，同时，这样的规定也与当事人的诉因选择制度相悻。因为，诉因只是当事人对其涉及的民事实体法律关系的认识与判断，而诉因选择则是当事人根据自身利益对不同民事责任所作出的选择，是当事人法律意识、法律思维在个案中的体现。人民法院在案由的确立时应当充分考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质。而《案由规定》使得当事人的医疗纠纷侵权诉因选择单一化，根本不考虑当事人对所界定的民事责任性质的认识与选择。还有一种情况就是此类纠纷虽然被排斥在医疗纠纷的案由之外，但是否可以依据其它案由进行起诉(比如人身损害赔偿呢?)立法并未作出明确的规定。笔者认为，无论如何，人民法院用其他案由来确定医疗行为所引发的损害赔偿都是欠妥的;因为案由是案件的由来，是原告起诉的原因，是争议的民事法律关系的本质概括。纠纷发生的原因、争议的权利、义务的性质都可以反映纠纷性质，而案由与诉讼特性或纠纷特性直接关联。诉因不同，法院的法律适用不同，这也必将带来审理结果的不同。可见，法院确定案由时依据其他案由确定当事人的诉讼，实质是擅自变更当事人的诉因，这是与当前法院职权弱化趋势，法院审查的范围取决于当事人意向的趋势是相悖的，并且这样的变更必然影响当事人实体权利的救济。[page]
笔者认为，医疗事故固然是引起医疗纠纷和医疗损害赔偿的一种原因，但绝非唯一的原因。患者对许多并不构成医疗事故的医疗行为引起的损害均可以提起损害赔偿诉讼。最高人民法院的《案由规定》，使得当事人的诉因选择受到了限制，致使当事人因医疗行为引起的损害纠纷未能得到完整的救济和保护，根本原因还是立法对医疗纠纷自身性质认定中的不足。
2.最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)与《案由规定》的相关规定限制了当事人诉因选择的行使。最高人民法院颁布的《案由规定》将医疗纠纷分为两类：医疗合同纠纷与医疗侵权纠纷。而在医疗侵权纠纷中仅仅规定了“医疗事故损害赔偿纠纷”;那么，这是否意味着在医疗侵权纠纷中只能以医疗事故损害赔偿为案由提起诉讼，该《案由规定》并未对此加以解释。以《案由规定》为依据所颁布的《通知》中明确将医疗纠纷的法律适用分为两种：即医疗事故损害赔偿纠纷适用《医疗事故损害赔偿条例》，而非医疗事故损害赔偿适用《中华人民共和国民法通则》(以下简称《民法通则》)的相关规定。可见，两者在对医疗纠纷的分类上是存在冲突的：既然非医疗事故损害纠纷都不能作为案由成立，那么其就不应该成为人民法院审理的范围，而按照《通知》的规定又有其适用的法律，也就是说可以成为法院的审理范围，显然这样的规定是矛盾的;同时，这也违背了根据诉因确定法院的审理范围的基本规则，也就是说违反了“不告不理”原则。此外，根据该《通知》，医疗纠纷审理将适用不同法律。但按照《民法通则》规定，非医疗事故损害纠纷的赔偿采用客观标准说，即有损害就产生赔偿请求权，在实践中更容易操作，只要行为人的过错造成他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度;相反由于医疗事故限定了严格的构成要件，使得当事人通过选择该诉因救济权利、获得赔偿的道路举步维艰，诉讼成本消耗过多，而所得赔偿较少。所以我们发现，两个规定上的不一致，使得当事人诉因选择受到了或多或少的限制。
二、当事人诉因的选择与医疗纠纷中泰由确定间的应然状态
在民事诉讼中，案由贯穿诉讼活动的始终。从原告起诉、法院开庭审理直至作出裁判，都需要明确的案由。作为民事纠纷的医疗纠纷在诉讼过程中，也是离不开案由的确定。案由是在民事诉讼案件中人民法院根据当事人的主张认定，对诉讼中争议的主要实体法律关系定性，它是人民法院依职权对案件的命名。案由直接反映了当事人的诉讼目的和各类民事案件的性质，是法院确定主管、管辖、决定诉讼费用如何收取和选择用何种审判程序的重要依据;同时，它对既判力的范围也有决定作用。可见案由的确定与当事人的实体权利、程序权利密切联系，将对当事人的“利益”产生重要影响。在人民法院确定案由时，必须尊重当事人提起诉讼的理由，即诉因，并且应当将当事人向法院提起诉讼请求的诉因作为案由确立的前提和依据。这是因为起诉时当事人对与自身有关的民事法律关系都有自身的认识，正是基于这种认识而确定了对受损权利救济的范围、种类等，并据此行使自己的实体和程序性权利。按照“不告不理”原则，只有对当事人提起请求保护的事项、范围，人民法院才享有审查权和居中裁判权。诉因在诉讼中的主要作用表现在以下两个方面：一方面，诉因是法院确定审判的对象，亦即诉因告知了法院的审判范围;另一方面，诉因也告知被告行使防御机和防御范围。诉因制度将原告诉状写明的事实作为一种假定，明确诉状中的诉因即是当事人双方的攻防焦点。人民法院在确定案由时，应当充分尊重当事人的诉因选择，严格遵循“不告不理”的原则。在医疗纠纷中，无论是侵权之诉，还是违约之诉，又或者，认为存在侵权之诉与违约之诉的竞合，都无一例外地将医疗纠纷引起的责任界定为民事责任;因此，对于医疗纠纷中的当事人诉因的选择与人民法院案由的确定都应该遵循民事诉讼中的相关原则和规定。医疗行为引起的医疗纠纷是多种多样的。纠纷发生的损害，按照“有损害有救济”原则，必须提供当事人有救济的权利，即提起诉讼请求损害赔偿的权利。也就是说，立法中应该明文规定发生了医疗纠纷的损害，当事人就能找到纠纷的救济途径。笔者认为，医疗纠纷中，理性的模式应该是对医疗行为产生的纠纷进行科学分类，并对每种分类都应该提供相应的救济途径，并赋予当事人在医疗纠纷损害发生时享有对各类损害的请求权。
三、诉因选择有案由确定不统一之原因
在医疗纠纷的实践中，当事人的诉因选择与人民法院的案由确定之间不统一必然加重审判负担，不利于当事人权利的保护，也不利于医患和谐关系的产生。笔者认为，其主要由以下三方面原因造成：
(一)当事人选择诉因上的利导性
诉因不同结果不同，是指只有当事人起诉的原因与其诉讼请求具有法律意义上的因果关系时，其主张才会获得法院的支持。一是由于医疗纠纷的技术性。专业性，以及当事人法律知识欠缺或是表达能力的限制，使得当事人在医疗纠纷所引起的纠纷选择诉因不恰当。有时甚至出现诉讼理由与诉讼请求不和谐、矛盾，致使案件审理朝不利于自己的方向发展，造成可得利益减少，甚至最终导致败诉。比如，当事人自认为是责任竞合，择其一进行诉讼，但经过审理，当事人主张的法律关系性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致，人民法院已告知当事人可以变更诉讼请求。当事人仍然坚持其诉请，最终导致败诉，则是完全不当的诉因。二是作为民事主体的当事人往往希望追求自身利益的最大化，在诉讼中就表现为择其有利者，在诉讼的选择中也不例外。《通知》在法律适用上的不同规定为当事人在发生医疗纠纷后选择对其有利或者说最能获得高额赔偿的民事法律关系进行索赔提供了立法依据。从立法实践中看，由于《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的赔偿额度较低，当事人便会积极选择适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行索赔。这种诉因选择上的利导性使得实践中案由的确定与当事人诉因的选择呈现差异。
(二)医患关系性质上的多元化导致了当事人诉因选择上的多样化
对医疗纠纷究竟是侵权之诉，还是违约之诉，或者存在侵权之诉与违约之诉的竞合，长期以来人们都有不同认识。一种观点认为，目前我国绝大多数医疗机构仍是“一定福利政策”的载体，属公益性机构，医疗机构及其工作人员的职责职权不是当事人约定的结果，而是建立在法律或有关规章的基础上且不得约定免除，并且医患双方的地位并不对等，相互之间关系的建立不是通过“协商”而是基于“信赖”;所以，医疗机构与患者之间并不存在合同关系。医务人员过失造成患者损害，应视为侵权行为，负侵权损害赔偿责任。另一种观点认为，患者付费求医，医院收费接诊，相互之间因意思表示一致而形成医疗服务合同关系。如果医疗机构及其工作人员在履行合同过程中未尽到一个勤勉谨慎的同业者应尽到的注意义务，造成对患者的损害，当属违约行为，应负违约损害赔偿责任。[page]
笔者认为，医疗纠纷是医患双方围绕医疗活动产生的争议，而医疗活动本身就是医疗机构提供医疗服务的过程;因此，正常状态下的医患关系应当是一种契约关系，即医疗服务合同关系。在医疗活动发生损害的情况下，患者或其亲属可以以医疗机构及其工作人员违反法定义务或约定义务为由追究其违约责任。需注意的是，医患之间形成的这种合同关系并不同于普通的商业合同关系，这是因为医疗所具有的特殊性决定了医患双方不可能绝对地贯彻平等、协商的原则(这也是医疗机构对危重病患者负有强制性缔约义务的一个重要原因)，也不可能将服务的内容尤其是诊疗所要达到的效果约定得非常明确(即医疗机构只能在现有医疗水平下尽最大努力来进行诊疗活动而无法确保疾病必定能够被治愈)。当医疗机构及其工作人员的医疗活动损害了患者的人身财产权且对损害的发生存在过错时，也会构成侵权，患者或其亲属可以要求医疗机构承担侵权责任。因此，笔者认为，在界定医疗纠纷案件的性质时，应首先归结为合同关系(契约关系)，如医疗机构因过错造成医疗损害之事实，在法律上就构成了违约责任与侵权责任的竞合。正是因为医疗活动的复杂性和多样性，决定了在医疗纠纷中违约责任与侵权责任并行不悖。根据《合同法》第 122条规定，当存在两种责任竞合时，当事人可择一诉之。医疗纠纷中责任的竞合赋予了当事人损害赔偿的诉因选择，当事人可以根据自身情况来选择适用责任制度，救济其民事权利。对患方选择一个请求提起诉讼后遭到败诉，又以另一个请求为由再提起诉讼的情况，《合同法》第122条的规定并不明确。根据民事诉讼 “一事不再理”原则，同一法律事实因多种关系的交叉而产生数个具有同一目的的诉讼，在选择了一种诉讼时，其他竞合的诉讼就当消灭，即采取限制党合理论。因此，患方一经选择确定一个诉求提起诉讼后，就不得因为败诉再以另一个诉求提起诉讼，这样也有利于平衡当事人利益和节约司法资源。
(三)相关规定存在的缺陷
最高人民法院颁布的《案由规定》存在逻辑上、法理上的矛盾。将“医疗事故”作为定语冠于“损害赔偿纠纷之前”，其含义就是限制了当事人，即要求当事人在提起诉讼之前须先取得鉴定结论。但是《民事诉讼法》第63条规定，鉴定结论是法定证据之一，这就出现了矛盾。由于人民法院审理医疗纠纷的一个重点就是要确认医疗机构的医疗行为是否存在过错，但由于医疗行为的技术性特征，导致通常需要委托鉴定机构进行医疗过错鉴定。如果按照《案由规定》规定，人民法院在医疗行为侵权纠纷中的案由只能确定为医疗事故损害赔偿纠纷。这就意味着，当事人提出诉讼请求时，在诉状的诉讼理由中就必须提供医疗事故存在的各种鉴定。此时，将作为证据的过错鉴定、因果关系鉴定提前到起诉阶段的诉讼理由中提出，无疑提高了当事人诉因选择的标准，因此，“医疗事故损害赔偿纠纷”这一案由显然存在逻辑上的矛盾。这样的规定实质上也是与法理不相容的。公民在认为自己的合法权益受到侵犯或有纠纷需要解决时，享有诉诸于公正、理性的司法权求得救济和纠纷解决的权利，这就是所谓的诉讼权。诉讼权属于基本人权的一种，诉讼权也是对人的尊严和价值的保障。如果缺少诉讼权、漠视诉讼权，那公民所享有的生命权、健康权、所有权及隐私权等基本权利均可能失去保障。诉讼权有着不可转让、不可剥夺以及稳定、永久的内在属性。不仅如此，从人权的角度理解诉讼权，任何人都可以自主决定是否提起诉讼;只要当事人行使诉讼权，诉讼就应发生;只要当事人提起诉讼，法院就应当受理且对当事人的诉讼请求必须作出裁判。当事人在行使诉讼权时，必然会通过提出具体的诉讼请求来实现，而其诉讼请求的提出，又是基于一定的诉因而提起;因此，诉讼请求及诉因乃是诉讼权所派生出来的子权利。所不同的是诉讼请求是当事人所行使的具体的实体上的权利，而诉因的确认乃是当事人所享有的程序上的权利。从诉讼权的角度而言，作为程序上权利的诉因确认具有由当事人自主选择决定的特性。在医患纠纷之中，当事人有权选择其究竟是依据合同还是依据侵权行为提起诉讼;在侵权纠纷中，也有权根据其自身利益的选择决定是依据医疗事故来要求医院进行赔偿，还是依据医疗过错行为、医疗过失行为进行赔偿。而按照最高法院《通知》的精神，惠方起诉医院要求赔偿的，只能按照《条例》或者《民法通则》中关于赔偿的规定进行处理。综上，最高法院的规定已经实际上剥夺了医疗纠纷中当事人除侵权行为以外的案由进行诉讼的权利。笔者认为，这种限制与约束是与民事诉讼法的“利益保障”目的相悖的。民事诉讼的目的是使得民事主体不仅可以请求法院保护其实体权利，更重要的是强调了当事人主动积极参与诉讼，以自己的行为对裁决的形成施加实质性影响;在对法院的权力进行制约、监督的同时，更加充分地将自己的主张、要求展现出来，从而以个人的身份将现实中隐藏的普遍要求反馈到程序中来;最终实现以自己的行为营造自己居于其中的社会空间。限制和约束当事人的诉因选择实质上就是对以利益保障为目的的民事诉讼价值的否定。
四、分析与思考
(一)实践中存在的医疗纠纷案由的分析
其一，实践中，存在着对以“医疗过失赔偿”作为案由的观点，笔者认为，并不是所有的医疗过失行为都要赔偿。只有当医疗过失行为造成患者人身和精神损害时医疗机构才可能承担损害赔偿责任，不然就会给滥诉、缠诉的当事人提供便利，使他们误以为医疗机构及其工作人员稍有过失就可请求赔偿，例如对医务人员工作态度不满意也可要求赔偿。其二，法院也不宜以“人身损害赔偿”为案由，因为人身损害赔偿的范围非常宽泛和笼统，包括了道路交通事故、工伤事故、旅客运输损害赔偿、校园伤害赔偿等各种案件类型，以此为案由不能准确反映医疗纠纷的特点和实质，也不利于对案件的准确统计。医疗损害赔偿必须发生在医疗活动中，且行为主体只能是医疗机构及其工作人员;因此，更不能将医疗活动和医患关系之外的争议确定为医疗损害赔偿纠纷。
患方分别以医疗事故和医疗过错两种不同的诉因提起诉讼，法院是否应对案由加以区分，如何处理?这一情况在司法实践中相当普遍且认识模糊，争议非常大。一种意见认为，法院的审判受诉和诉的要素约束，其运作不能随意背离或超越诉的范围，尤其不得逾越或脱离原告的请求范围作出判决;因此应当根据当事人提出的不同诉请分别确定案由，这也体现和维护了当事人的意思自治。另一种意见认为，医疗侵权纠纷作为民事权益争议的一种，与其他普通侵权案件并没有本质差异，无论是以医疗事故为由还是以医疗过错为由，医患双方以及人民法院都是将“过错”看作是案件的重要特征。因此在处理时可以不考虑当事人诉请中所用词语的准确程度，也不应以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件，而应当统一适用《民法通则》处理。对患方以医疗过错提起的诉讼的处理问题，第一种意见中又有两种看法：一部分人又认为，当医疗过错行为导致发生医疗事故时，法院应按医疗事故赔偿案件处理，适用《条例》有关规定;如不构成医疗事故，就按一般侵权赔偿案件处理，适用民法通则有关规定。另一部分人则不主张区别处理，认为上述观点实际上仍旧变更或替换了当事人的诉请，干涉了当事人在启动、推进和终结程序上的决定权。[page]
一个具体民事案由应当准确地反映民事诉讼当事人讼争的核心问题，揭示出当事人所争议的法律关系的主要内容和焦点。由于医疗事故与医疗过错是不同位阶上的两个概念，分别确定案由极易造成认识上的混乱，并且“医疗损害赔偿纠纷’已能反映出该类案件所蕴含的民事法律关系的性质(如同道路交通事故人身损害赔偿纠纷);因此，无论患方是以医疗事故起诉还是以医疗过错起诉，都无须再冠以不同的案由。在具体的处理中，我们要尊重当事人对不同诉因的选择，因为诉因制度的一个功能就在于对法官或审判权进行制约，法院不能随意背离或超越诉之范围。当患方以医疗事故为诉因提起诉讼时，法院就应当围绕医疗行为是否构成医疗事故进行审理。如构成医疗事故的，就依照《条例》进行处理。如不构成的，就驳回其诉讼请求。当患方以医疗过错为诉因提起诉讼，是否构成医疗事故就不再是法院考虑的问题。法院只需判断医疗行为是否符合《民法通则》规定的民事责任构成要件，如符合此要件，依照民法通则相关规定处理，如不符合，驳回其诉讼请求。对患方以医疗过错起诉而医方以不构成医疗事故进行抗辩的情形(现实中医方往往如此“答非所问”)，则要仔细辨别，构成医疗事故必定有过错，而不构成医疗事故并不一定就无过错。诉因制度的另一个功能就在于告知和限制被告行使防御权和防御的范围。医方此时进行的是不完全抗辩，法院应责令其针对对方的诉讼请求及事实理由进行抗辩，整个审判活动也只需围绕医疗行为是否具有《民法通则》所规定的过错来进行，而无须对是否构成医疗事故作出判断。
(二)确立医疗纠纷案由的思考
1.确立医疗纠纷案由的原则 要尊重当事人意思自治，即充分尊重当事人的诉因选择。当事人作为诉讼程序中的主体，一个重要的特征就是内在自由和外在自由的统一，即意思自治和行为自治的统一。没有意思自治和行为自治不能成为程序主体。在诉讼程序中必须尊重当事人的意思，反映在诉讼程序上就是保障当事人的程序权利，尊重当事人所作的合法选择。具体讲就是：其一，在诉讼程序的进程上，奉行“不告不理”的诉讼发动原则，并承认当事人在推进程序和终结程序上有一定的决定权。其二，尊重当事人的合法处分行为，并使之直接产生诉讼法效力。如诉讼权利的行使与放弃;在有多种诉讼程序或多种诉讼手段可以适用时的选择权;处分自己的实体权利的程序性权利，即承认对方的请求、自行达成和解协议等。一切诉讼程序应由当事人以自己的自由意志决定，国家尽量尊重当事人的意志，只在十分必要的情况下加以干预才是兼顾公正与效率的做法。当事人起诉是启动诉讼程序的源泉，在诉讼进程中起着重要的作用。原告提出起诉，被告作出答辩，法官居中裁判，是诉讼程序公正的客观形式或要求。原告提出的主张起因于被告的侵权或双方存有争议(至少原告自认如此)，不但要明确其主张，还要确定诉讼涉及的范围。被告针对原告的主张作出答辩，与原告的诉称形成对峙。原告未主张的诉争，被告没有答辩的必要，法院也不必审理，即所谓“不告不理”;因此，即便是原告诉因不当，在法无明确规定应由法官 “告知”的情形，法官既不能以“释明”告之原告修正诉因，也不能在审理中涉及。法院自身则不得考虑当事者双方都未提出的事实，且不得根据自己的判断主动收集或审查任何证据。法官应做的只是在双方当事人的攻防中作出裁判。过多或不加限制地赋予法官“释明”的权限，诉讼关系就会因法官殷勤地“释明”受到损害，进而失去平衡，危及司法公正;同时，如果由于因法官告知而使“当事人变更诉讼请求的，人民法院应当重新指定举证期限”会使先前已进行的诉讼程序归于无效，既耗费被告为原告先前的诉讼请求所作的应诉努力，也导致法院审理时间延长，造成诉讼资源浪费。
2.准确划分医患纠纷类型
划分医患纠纷类型的意义在于明确当事人诉因选择的范围、确定立法的保护范围。笔者认为，医患关系类型分医疗关系和非医疗关系两个方面。医患纠纷以此划分为医疗纠纷和非医疗纠纷。医疗纠纷是指医患双方围绕医疗技术活动及其责任而产生的争议;非医疗纠纷则是医患双方对医疗活动内容本身没有争议，而在其他方面产生的争议。如患者因医生将诊疗护理中发现的患者的隐私告知他人而发生的争议;患者因医院的设备陈旧而受到伤害与医院发生的争议;患者因与医务人员发生口角进而殴斗发生的争议等等。随着公共卫生保健活动的广泛开展，相关纠纷也逐渐增多，如因婚前医学检查失误发生的纠纷等。这类纠纷发生于公共卫生保健领域，并非严格的医疗活动领域，也属非医疗纠纷范围，对此，应分别情况处理。医疗行为导致的赔偿纠纷实行部分赔偿原则或完全不赔偿原则;非医疗行为导致的赔偿纠纷实行完全赔偿原则。
医疗纠纷诉因不同，赔偿原则也不同。医疗纠纷诉因可分为医疗侵权纠纷、医疗服务合同纠纷和医疗卫生行政纠纷。医疗侵权纠纷是医患双方就医者在医疗活动中因过错致患者人身损害并由此带来的财产与精神损害是否赔偿，以及如何赔偿所发生的纠纷。根据国务院制订的《条例》规定，医疗侵权纠纷确定为医疗事故纠纷。医疗事故，是指医者在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故以医者过错、患者受损、医疗责任为法定事由，不能仅仅依据患者生命健康受损程度为承担责任的标准。医疗侵权纠纷适用损害赔偿制度。医疗服务合同纠纷，是指医患双方围绕医疗服务合同中侵权损害之外的有关方面发生的争议，如给付或返还医疗费纠纷。医疗服务合同纠纷适用违约赔偿制度。医疗卫生行政纠纷是指医疗双方围绕医疗卫生行政的合法性治理性以及赔偿问题发生的争议，如应否实施强制治疗、隔离、检查、尸检、监督、免疫接种等;医疗卫生行政纠纷适用行政赔偿制度。
在解决医疗纠纷的过程中，应该对当事人的诉因选择进行合理的限制。原告选择诉因必须明确具体，不能含糊。当事人选择诉因必须及时，应当在起诉时即作出选择，不能待立案后甚至是开庭后才选择或变更，否则会影响诉讼的进程;不能同时选择两项或两项以上的诉因提起诉讼;起诉时陈述的事实与理由，在有的情况下可能会出现诉因交叉、重复的情况(如在违约责任与侵权责任竞合时)，但在其诉讼请求中不能因此而允许原告基于交叉、重复的诉因而提出交叉、重复的请求，否则法官会无从判断。只有对其进行合理的限制才能提高诉讼效率、节约司法资源。医疗纠纷中当事人诉因的选择与人民法院案由的确定合理化，才能使得医疗纠纷的解决及时、高效，才能更有效地保护当事人的合法权益，最终实现医患关系的和谐化。
