保险合同是投保人和保险人约定保险权利和义务关系的协议, 投保人和保险人应当在遵循平等、自愿、等价有偿、诚实信用原则的基础上, 通过协商达成合意, 制定保险合同条款, 约定双方的权利和义务。在保险合同的众多条款中,保险责任和责任免除条款是划分投保人和保险人权利义务的关键依据,在合同中居于重要地位。从法律角度对保险责任和责任免除条款进行解析, 可以清楚地认识其功能、性质、应遵循的原则和所应受的法定限制, 有助于保护保险合同当事人的合法权益。
一、保险责任和责任免除条款的法律功能在保险合同中, 保险责任和责任免除条款与保险人承担赔偿或给付保险金的义务密切相关。只有在保险合同约定的承保期限内、保险金额限度内和保险事故范围内, 保险人才对约定的承保危险所致的损害承担赔偿或给付保险金义务, 保险期限、保险金额和保险事故是保险人承担赔付义务的必备条件;其中的保险事故, 是确定保险人赔付义务的基本事实根据和核心依据。保险合同关于保险责任的条款一般有三类: 其一是保险人承担保险责任的基本责任条款, 它说明哪些危险是保险人承保的危险; 其二是保险人承担特约保险责任的特约责任条款,即附加险条款, 它说明哪些危险必须经投保人和保险人特别约定才属于保险人承保的危险, 若无特别约定则不属于承保危险; 其三是保险人责任免除条款, 它说明哪些危险不在保险人承保范围内, 且保险人对这些危险所造成的损失不承担保险责任。三类条款从三方面界定保险人所承保的危险和应承担的保险责任。保险责任是指保险人按照合同约定, 对于可能发生的保险事故因其发生所造成的损失, 或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限时承担的赔偿或给付保险金的责任。责任免除, 也称除外责任, 是指保险合同规定的保险人不应承担支付保险金义务的危险或情形。责任免除情形的范围一般由保险人根据不同险种事先制定, 并以责任免除条款的形式载明于保险合同中。保险合同中约定予以承保的危险, 都是通过合同的保险责任和责任免除条款来确定的, 保险责任条款和责任免除条款分别从正反两个角度规定了承保危险和除外危险的情形, 二者相反相成, 共同服务于一个目的, 即确定保险人是否应承担保险责任, 廓清保险人保险责任的范围: 发生保险责任范围内的危险, 保险人应当承担赔付责任, 被保险人能获得保险金; 发生责任免除范围内的危险, 保险人不承担赔付责任, 被保险人不能获得任何赔偿或给付。因为保险合同的保险责任和责任免除条款关系到保险合同当事人订立合同的目的和当事人的根本利益, 所以往往成为保险合同纠纷争议的焦点。
二、根据保险责任和责任免除条款确定保险人承担保险责任应遵循的原则在保险合同中, 保险责任和责任免除条款主要用以确定保险人所承保危险的范围及保险人应当承担给付保险金义务的范围; 当然, 对于投保人或其他保险关系人而言, 保险责任和责任免除条款的内容决定了他们能否享有请求保险人给付保险金的权利。在保险法律关系中, 致使保险标的损失的原因对于确定保险人是否应当承担保险合同所规定的保险责任至关重要。保险人对保险合同项下赔付责任的承担, 既不完全取决于是否发生了承保危险, 也不完全取决于承保的保险标的是否产生了承保损失, 而取决于保险责任和责任免除条款约定的承保危险与保险标的损失之间的因果关系。我国《保险法》没有规定承保危险这一概念, 更没有将承保危险规定为保险事故的上位概念, 而是直接规定了保险事故的概念。根据《保险法》第17 条第5 款的规定,“ 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”因此. 保险事故是按照保险合同的约定, 保险人应当对被保险人或受益人承担保险责任的各种事故或事件。很明显, 根据《保险法》的规定, 保险人承担保险责任必须以保险事故的存在为前提, 而保险事故的存在必然导致保险人确定地承担保险责任。那么, 保险事故的认定则事关重大。是否所有承保的危险都属于保险事故呢?保险事故应当如何认定? 从《保险法》对保险事故界定的概念理解, 只有当所承保危险是导致保险标的损失的最直接原因时, 该承保危险才能称为保险事故。这就是近因原则。根据近因原则将承保危险确认为保险事故后, 保险人的保险责任也随之确定。我国《保险法》虽没有规定近因原则, 但在保险责任和贵任免除条款的逻辑结构中包含着近因理论的基本内容。近因原则是确定所承保危险与损害结果之间的因果关系, 确定保险人对保险标的的损害是否负有保险责任以及负多大责任的原则。近因原则要求只有当所承保的危险是导致保险标的损失的近因时, 才属于保险事故, 才成立保险责任, 保险人才承担赔付保险金的义务; 否则, 保险责任不能成立, 保险人不负赔付义务。近因原则作为确定所承保危险和保险标的损失之间因果关系的理论, 兼顾了保险人和投保人或保险关系人双方的利益: 对保险人而言, 他只对所承保危险作为近因所造成的损失承担保险责任, 对于承保危险为非近因所造成的损失和非承保危险所造成的损失不承担赔付责任, 从而避免保单项下的超出保险责任的索赔; 对于投保人及保险关系人而言, 他们可以据此确认其应享有的获得赔付保险金的权利, 从而防止保险人以造成损失的承保危险不是近因、不属于保险事故为由, 推脱应当承担的保险责任。
三、保险责任和责任免除条款的法律性质商事合同可以分为商议合同和格式合同。商议合同是合同当事人通过协商意思表示一致而成立的合同; 格式合同是合同一方当事人未经与对方协商事先拟定的, 另一方当事人只能就该合同条款表示愿意接受而签订的合同。保险合同作为商事合同, 大多数属于格式合同。《保险法》第13 条第1款规定:“保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证, 并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”保险单和其他保险凭证是保险合同通常采用的书面形式, 按照《保险法》第107 条的规定,保险合同所载的保险条款由保险公司自主制订后, 要么应当报保险监督管理机构审批, 要么应当报保险监督管理机构备案。在具体的保险实务中, 保险单或其他保险凭证的保险条款经审批或备案后, 一般都已标准化和定型化, 不允许投保人和保险人任意更改。因此, 采用保险单或其他保险凭证形式的保险合同显然属于格式合同, 在保险单和其他保险凭证中载明的保险责任和责任免除条款在法律性质上属于格式条款。但是, 法律也允许在投保人特别要求或保险标的较为特殊时, 由双方当事人协商订立保险合同。《保险法)第13 条第2 款规定:“ 经投保人和保险人协商同意, 也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”这里的“其他书面协议形式”指保险单或其他保险凭证以外的书面合同形式, 诸如批单和附加保险条款等形式, 此时除经双方当事人协商订立的条款不属于格式条款外, 保险合同其他条款仍是格式条款。四、对保险责任和责任免除条款的法律限制格式合同具有简便、快捷的特点,可以降低交易成本, 提高交易效率, 在保险业务中广为采用。在订立保险合同时, 只有双方当事人意思表示一致合同才能成立, 保险人一方提供的格式条款也必须经过投保人的同意才能成为合同内容。但是, 保险责任和责任免除条款是由保险人单方事先拟订,条款中往往包含着有关专业的术语和保险专业知识, 责任免除条款对保险责任剔除的部分往往又易被投保人忽略或误解, 投保人对这些内容一般难以充分理解其法律意义, 投保人在这些情况下订立保险合同均有违投保人的真实意思; 保险人往往可能利用其优势地位, 在格式条款中设定不公平内容, 侵害相对方的利益, 从而违背公平原则。因此, 为弥补格式合同的不足, 法律通过为提供保险合同的保险人设定法定说明义务, 对保险合同格式条款尤其是责任免除条款的效力施加限制。《保险法》规定的说明义务要求保险人在订立保险合同前应当向投保人详细说明保险合同的各条款内容, 说明应当确切、完整、客观, 不能作片面或歪曲的解释, 以便投保人充分了解其投保险种中保险人的保险责任和责任免除、投保人义务等内容, 并在正确理解的基础上做出是否订立合同的意思表示; 同时,《保险法》还针对保险合同一般条款和责任免除条款, 分别规定了保险人的“说明”义务和“ 明确说明”义务。《保险法》第17 条规定,“订立保险合同, 保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容, ⋯⋯”此属于保险人对一般条款的说明义务, 对于保险人未尽到该说明义务会产生什么法律后果, 法律并无明确规定; 而第18 条则规定。“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的, 保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明, 未明确说明的, 该条款不产生效力。”此属于保险人对责任免除条款的“明确说明”义务, 对于保险人未尽到该说明义务将产生的法律后果,该条作了明确规定, 即责任免除条款不产生效力。所谓“ 不产生效力”, 应当理解为该条款未订人保险合同、合同中没有责任免除条款; 保险人欲通过责任免除条款剔除部分保险责任的目的就不能实现, 保险人的保险责任范围将会因此扩大。‘保险法》关于保险人对保险合同一般条款的“ 说明”义务和对责任免除条款的“ 明确说明”义务的规定, 构成了对保险责任和责任免除条款的法定限制, 并体现了对责任免除条款予以更为严厉限制的立法取向。《保险法》属于民事特别法,《保险法》中有关于保险合同的特别规定的,适用《保险法》的规定;《保险法》中对保险合同没有规定的, 应当适用《合同法》和《民法通则》的规定。除《保险法》的特别规定对保险合同保险责任和责任免除条款构成限制外,《合同法》和《民法通则》关于采用格式条款订立合同的规定也适用于保险合同, 同样对保险责任和责任免除条款构成限制。概言之, 保险责任和责任免除条款对划分保险合同双方当事人的权利义务意义重大。在我国《保险法》为适应保险业的改革和发展需要。将以往商业保险的主要险种的基本保险条款和保险费率由监管部门制订的做法改为审批和备案制的背景下, 保险人拥有制订保险合同的保险责任和责任免除条款的自主权, 可以说是有利有弊。加强对保险责任和责任免除条款的研究。对于保护保险合同双方当事人的合法权益、促进保险业的健康发展, 都是非常必要的。[page]
