仲裁调解书
×××农仲案[×××]第×××号
申请人
姓名：______性别：______身份证号码：______
住所：______邮编：______
被申请人
姓名：______性别：______身份证号码：______
住所：______邮编：______
申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)
_________________________________________________________。
本委受理后，依法组成仲裁庭审理此案。仲裁庭在双方当事人自愿的基础上进行调解，双方当事人自愿达成以下协议：
_________________________________________________________。
本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。
申请人：(签名、盖章或者按指印)
被申请人：(签名、盖章或者按指印)
首席仲裁员______
仲裁员______
仲裁员______
(农村土地承包仲裁委员会盖章)
___年___月___日
书记员_______
