抚州市基本医疗保险重特大疾病保障试行办法

为进一步完善我市基本医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，切实提高重特大疾病保障水平，根据《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《关于进一步完善城乡社会救助体系的意见》(抚办发〔2013〕36号)要求，结合我市实际，制定本试行办法。

第一条　凡抚州市基本医疗保险参保人员因患病而发生大额医疗费用且当年符合江西省基本医疗保险“三个目录”(即“药品目录 ”、“诊疗项目”和“医疗服务设施”，下同)范围内的个人负担医疗费用(抢救及临床治疗必需的费用除外，下同)，累计达到一定金额的，均可以享受重特大疾病医疗补偿。

第二条　本试行办法所指抚州市基本医疗保险共分为四档，其中：一档为原抚州市城镇职工基本医疗保险，二档为原抚州市困难企业城镇职工住院医疗保险，三档为原抚州市城镇居民基本医疗保险，四档为抚州市国有“关、破、改”企业未重新就业又未纳入医保范围的人员所参加的抚州市城镇医疗保险。

第三条　一档参保人员的重特大疾病保障资金筹资标准为每人每年38元，二档、三档、四档参保人员的重特大疾病保障资金筹资标准为每人每年18元。

第四条　一档参保人员当年符合基本医疗保险“三个目录”范围内的个人负担医疗费用，超过本市上年度年社会平均工资总额30%以上的部分可享受70%的医疗补偿，年度最高补偿额为20万元。

第五条　二档、三档、四档参保人员当年符合基本医疗保险“三个目录”范围内的个人负担医疗费用，超过上年度城镇居民可支配收入50%以上的部分可享受50%的医疗补偿，年度最高补偿额为10万元。

第六条　抚州市重特大疾病医疗保障由商业保险公司具体承保，承保商业保险公司由政府通过社会公开招标方式择优确定。承保商业保险公司应做到独立经营，自负盈亏，对符合重特大疾病医疗保障补偿条件的各档参保人员及时予以补偿。

第七条　抚州市重特大疾病医疗保障实行市级统筹，其中：一档、二档参保人员所需保费由市医保经办机构从城镇职工医疗保险统筹基金(调剂金)中按标准支付给承保商业保险公司;三档、四档参保人员所需保费由市医保经办机构从城镇居民医疗保险统筹基金结余中按标准支付给承保商业保险公司。

第八条　如因参保人员增加而申请加保时，各级医疗保险经办机构负责及时通知承保商业保险公司，由承保商业保险公司即时承担保险责任。承保年度内，各级医疗保险经办机构应对承保商业保险公司执行政策情况进行督促检查和考核。

第九条　本试行办法由抚州市人力资源和社会保障局负责解释。

第十条　本试行办法自2014年1月1日起实施，有效期为两年。此前出台的《关于印发抚州市城镇工重大疾病及意外死亡补充医疗保险实施方案的通知》(抚府字〔2008〕57号)、《关于印发抚州市城居民重大疾病及意外死亡补充医疗保险实施方案的通知》(抚府字〔2009〕26号)和《关于印发抚州市市直城镇职工基本医疗保险困难参保人员医疗补偿暂行办法的通知》(抚府字〔2012〕58号)等文件同时予以废止。