泉州市城镇居民基本医疗保险暂行规定

泉州市城镇居民基本医疗保险暂行规定

(泉政文〔2008〕85号)

各县（市、区）人民政府、泉州开发区管委会，市直有关单位：　　《泉州市城镇居民基本医疗保险暂行规定》已经市政府第23次市长办公会研究通过，并报省政府批准，现印发给你们，请认真组织实施。

二○○八年四月二十四日

泉州市城镇居民基本医疗保险暂行规定

为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）精神，保障我市城镇居民基本医疗需求，进一步完善覆盖城乡居民的社会保障体系，制定本暂行规定。　　一、基本原则　　（一）低水平起步原则。根据我市经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资和保障水平。　　（二）基本保障原则。主要保障城镇居民的住院和门诊特殊病种医疗需求，并逐步提高保障水平。　　（三）自愿原则。本市城镇非从业居民均可在户口所在地（学生按学校所属地）自愿参保。　　（四）“参保人员缴费为主、各级政府适当补助”原则。同时，对特困群体给予重点补助。　　（五）“以收定支、收支平衡、略有节余”原则。　　（六）“城区统筹、统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的原则。　　二、参保范围和对象　　（七）本行政辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇非从业居民，符合以下情形之一的，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：　　1．本市城镇居民户籍18周岁（包括18周岁）以上的非从业人员（以下简称“成年人”）；　　2．本市城镇居民户籍的中、小学（包括职业高中、中专、技校）在校生以及18周岁以下非在校的少年儿童（以下简称“未成年人”）。　　（八）非从业城镇居民就业后，应当参加城镇职工基本医疗保险。　　三、资金筹集　　（九）城镇居民基本医疗保险的资金来源：　　1．参保人员缴费；　　2．各级财政补助；　　3．基金的利息收入；　　4．法律、法规规定的其他收入。　　（十）城镇居民基本医疗保险的筹资标准及财政补助：　　1．成年人筹资标准为每人每年300元，其中政府补助150元，参保人员缴纳150元。　　2．未成年人筹资标准为每人每年80元，其中政府补助40元，参保人员缴纳40元。　　3．重度残疾人、低保人员由政府全额补助；对低收入家庭中60周岁（含60周岁）以上的老年人，政府每人每年补助250元，参保人员缴纳50元；对低收入家庭中的未成年人，政府每人每年补助60元，参保人员缴纳20元。　　（十一）鼓励有条件的用人单位对职工的直系亲属参保给予适当补助。　　城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有节余的，经申请，可从个人账户划转资金为其直系亲属参加居民医保缴费。　　（十二）政府补助部分除中央和省级补助外，分别由市、县（市、区）两级按一定比例分担，具体分担比例为：　　1．鲤城区和丰泽区：市、区分别按40%和60%比例分担；　　2．洛江区、泉港区、安溪县、永春县和德化县：市、县（区）分别按35%和65%比例分担；　　3．南安市和惠安县：市、县（市）分别按25%和75%比例分担；　　4．石狮市和晋江市：市本级按10%比例分担，石狮市、晋江市按90%比例分担。　　四、参保办理和缴费　　（十三）参加城镇居民基本医疗保险按照以下程序办理：　　1．成年人及18周岁以下非在校少年儿童，以家庭为单位在户籍所在地社区登记并缴纳医疗保险费；在校学生向所在学校登记并缴纳医疗保险费。　　2．以街道（镇）、学校为单位统一向辖区医疗保险经办机构办理上述人员的参保登记和缴纳医疗保险费。　　对街道（镇）、学校统一办理的，按参保人数每人每年2元的标准补助工作经费，补助费用由辖区县（市、区）政府承担。　　（十四）城镇居民基本医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。居民新参保或续保的申报缴费期为每年的10月10日至12月10日，每年受理1次。城镇居民按规定办理参保或续保登记手续并缴纳医疗保险费的，从申报缴费的次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。　　2008年城镇居民参保从4月份开始申报缴费，7月1日起享受居民医疗保险待遇。2008年的筹资标准、政府补助比例、个人缴纳部分及统筹基金的最高支付限额均按全年的50%计算。　　（十五）参保人员未在规定的缴费期内继续缴纳医疗保险费的，就不再享受居民医疗保险待遇。参保人员重新参加居民医疗保险的，应在规定的缴费时间内办理参保登记和缴纳医疗保险费，并从次年的1月1日起享受居民医疗保险待遇。　　五、医保待遇及基金支付　　（十六）城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等暂参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。若国家或省出台新的规定，按新规定执行。未成年人就医方面，增加儿童专科定点医疗机构，并另行增补儿科常用药品和诊疗项目。　　（十七）参保人员符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按规定从统筹基金中支付，个人也要分担一定比例。　　居民医疗保险住院和门诊特殊病种的起付标准具体如下：医疗机构 参保人员三级医院二级医院一级医院及社区卫生服务中心 成年人700元500元100元未成年人500元300元100元　　成年人门诊特殊病种、治疗项目及管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。未成年人门诊特殊病种、治疗项目按照省劳动保障厅《关于确定福建省城镇居民基本医疗保险未成年人门诊特殊病种种类及用药和治疗项目可支付范围的通知》（闽劳社文〔2008〕13号）执行。　　（十八）参保人员年度内多次住院，第二次住院的起付标准为第一次起付标准的50%，从第三次起不再设立起付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用，年度内起付标准次数与住院次数合并计算。2个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。　　（十九）城镇居民基本医疗保险年度内最高支付限额为5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用可通过建立补充医疗保险予以解决。补充医疗保险办法待省出台有关政策后实施。　　（二十）参保人员住院、门诊特殊病种的医疗费用由统筹基金支付部分按如下标准计算：　　其中高血压、糖尿病特殊门诊医疗费用年度内统筹基金最高支付限额均为2000元。　　重度残疾人、低保对象和低收入家庭60周岁（含60周岁）以上老年人等参保人员，其自付部分的医疗费用，个人负担确有困难的，可通过社会医疗救助、社会慈善捐助等方式帮助解决。　　（二十一）对以下几种情形之一的，统筹基金不予支付医疗费用：　　1．在国外或港、澳、台地区就医的费用；　　2．在非定点医疗机构就诊的医疗费用（危重病抢救的除外）；　　3．因交通事故、医疗事故或其他责任事故由他方承担责任的医疗费用；　　4．因本人酗酒、自杀自残（精神病人除外）、打架斗殴、吸毒及其他违法乱纪行为造成伤害的医疗费用；　　5．因美容、矫形等进行治疗的费用；　　6．已由其他险种（个人参加的商业保险除外）、第三方责任人等支付的费用；　　7．其他依法或依有关规定不应予以支付的医疗费用。　　本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。　　六、医疗服务管理　　（二十二）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理，定点医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构一致。参保人员住院或治疗门诊特殊病种，应持本人的医疗保险卡在所属地定点医疗机构就医。因病情需要转院、转诊的，必须办理转院手续。转外就医管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。　　（二十三）医疗保险卡是参保人员看病就医和费用结算的专用凭证，由参保人员保管使用，不得转借他人就医。参保人员首次领取的医疗保险卡制作费用由辖区县（市、区）政府承担。以后若因遗失、损坏等需补办的，制卡费用由个人支付。　　七、组织管理　　（二十四）城镇居民基本医疗保险工作由市医疗保险制度改革领导小组负责组织协调。各级政府要加强领导，精心组织，确保顺利实施。各有关部门要密切配合，各司其职，全力推进各项配套改革。　　（二十五）城镇居民基本医疗保险工作由劳动保障部门主管，具体业务由城镇职工基本医疗保险经办机构负责。各级政府应进一步加强医保经办机构建设，根据发展需要配置工作人员，提供经费保障。　　（二十六）各社区负责城镇居民的参保登记、缴费、申报、信息变更工作，街道（镇）负责复核、汇总，并向辖区医保经办机构统一申报。各级政府要加强街道（乡镇）、社区劳动保障平台建设，设置服务窗口，提升其服务能力，同步做好政策咨询及宣传发动工作。　　（二十七）各级医疗保险经办机构要做好城镇居民参保的资料审定、信息录入、基金管理等相关工作。要加强医保信息管理系统建设，充分利用现有的城镇职工基本医疗保险信息管理资源，进一步开发和完善信息管理系统的服务功能，提高医疗保险管理服务水平。　　八、基金管理和监督　　（二十八）城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，不得挤占挪用。　　（二十九）各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的统一筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部控制制度。　　（三十）劳动保障部门和财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督，审计部门负责定期对基金收支和管理情况进行审计。各级社会保险基金监督委员会也要加强对基金的监督。　　（三十一）医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。城镇居民基本医疗保险具体结算办法参照《泉州市人民政府关于印发泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算试行办法的通知》（泉政〔2000〕文279号）规定执行，其中一级医院及社区卫生服务中心每季度结算一次。　　（三十二）城镇居民基本医疗保险基金及利息收入按有关规定免征各种税费，基金利息收入并入统筹基金。参保人员缴费以及用人单位对职工的直系亲属缴费给予补助的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。　　九、附则　　（三十三）市劳动和社会保障局会同市财政局，可根据城镇居民基本医疗保险基金的支付能力，对城镇居民基本医疗保险待遇包括筹资标准、起付标准、最高支付限额、报销比例等提出调整意见，报市政府批准后实施。　　（三十四）本暂行规定由泉州市劳动和社会保障局负责解释。　　（三十五）本暂行规定自发文之日起实施。