西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法

西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法（１９９９年９月２２日）

第一条　为有效控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保证参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。

第二条　应由参保职工个人自付的基本医疗费由个人向定点医疗机构和定点零售药店结算。列入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三条　基本医疗保险医疗费用的结算，遵循“以收定支、定额控制、总额预付、质量考核”的原则，实行分级分类“核定指标、按月结算、年终决算、节约奖励、超支分担”的办法。

第四条　市医疗保险经办机构要按照以收定支，收支平衡的原则，根据各医疗单位的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照上年或前三年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，合理确定定点医疗机构的定额控制指标。

定额控制指标一经确定，除合理因素外年度内原则不予调整。以后年度定额控制指标可以上年定额为基础，结合定点医疗机构上年度实际发生的合理费用及其它因素对定额控制指标进行相应调整，适当增加或减少。

第五条　定点医疗机构于每月５日前根据上月参保人员的门诊紧急抢救、住院患者住院等服务项目和服务单元实际发生的医疗费用支出情况等，填写《西安市职工基本医疗保险费用结算申请表》报市医疗保险经办机构审核结算。

第六条　市医疗保险经办机构对各定点医疗机构上月参保人员实际发生的医疗费进行审核，并于接到申请表１５日内根据审核确定的在定额控制指标以内的费用总额，扣除应由参保人员个人自付部分后的９５％向定点医疗机构按月支付费用；其余５％留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核结果每６个月结算一次。

第七条　为保证参保人员利益不受侵害，定点医疗机构每年对参保人员在规定诊疗项目内合理医疗费实际支出额，应达到定额费用总额的９０％，不足部分全额上缴医疗保险统筹基金。对医疗费实际支出超过定额费用总额９０％，但低于１００％的节约部分，定点医疗机构留成７０％，３０％归统筹基金。对医疗费实际支出超过定额费用总额１０％以内的部分，由定点医疗机构负担３０％，统筹基金负担７０％；超过１０％以上至２０％以内的部分，由定点医疗机构负担７０％，统筹基金负担３０％；超过２０％以上的部分，全部由定点医疗机构负担。

第八条　年度内，由市医疗保险经办机构会同有关部门根据《西安市城镇职工基本医疗保险定点机构管理考核暂行办法》对定点医疗机构进行考核检查，并根据综合得分情况分两次结算其余的５％的服务质量保证金。

第九条　经批准在同一统筹地区内的定点医院转诊转院的，其转诊转院医疗费由医疗保险经办机构按此办法结算。经卫生行政部门和医疗保险经办机构批准发生的异地转诊医疗费由个人或单位先行垫付，经医疗保险经办机构审核后按规定进行结算。

未经批准转诊转院所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金一律不予支付。

第十条　在定点医疗机构就医发生的应属医疗保险统筹基金支付范围的外购药品，由就诊医院在统一结算的定额费用内负担。

第十一条　医疗保险经办机构和定点医疗机构要加强医疗费用结算的管理工作，双方应签定书面协议，明确各自结算责任、权利和义务。定点医疗机构要配备相应的人员负责核算参保人员的医疗费用，提供结算所需的资料，为医疗费用支出审查提供方便。医疗保险经办机构要加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时支付，不得无故延误或少拨，并根据实际情况向定点医疗机构拨付一定数额的周转资金。

第十二条　因条件不具备或其他特殊原因执行本办法暂时有困难的，医疗费支出可先由参保人员或用人单位垫付，然后由医疗保险经办机构与参保人员或用人单位结算。另外，对部分单位和定点医疗机构也可根据参保人员的年龄结构等，对单位和定点医疗机构的医疗费支出实行总额包干、按月拨付的办法。

第十三条　本办法自２０００年１月１日起施行。