太原市城镇职工大病医疗保险实施细则

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（并政发[2000]69号）、《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》（并政发[2001]45号），制定本实施细则。

第一条　按照《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》要求，参加了基本医疗保险的职工，必须参加大病医疗保险并按本实施细则执行。

第二条　医疗保险经办机构为法定投保人，被投保的商业保险公司为保险人，参加了基本医疗保险和大病医疗保险的职工，均为被保险人。

第三条　医疗保险经办机构统一筹集资金，统一投保，与商业保险公司签订职工大病医疗保险协议书。商业保险公司负责赔付基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

第四条　根据《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》规定，大病医疗保险基金每名参保人员每月缴纳2元（从基本医疗保险个人帐户中划拨缴纳），参保单位按人数每人每月缴纳3元。

第五条　医疗保险经办机构每月15日前从医疗保险财政专户提取大病医疗保险基金缴付商业保险公司，同时提供参保人员名单及相关资料。

第六条　当参保人员发生的医疗费用达到赔付起点的90%时，医疗保险经办机构应及时将有关医疗信息通知商业保险公司。

第七条　商业保险公司对被保险人所有的医疗费用支出情况要进行核实，被保险人及医疗保险经办机构要积极配合完成有关费用的调查取证。

第八条　以基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额作为大病医疗保险的赔付起点，赔付起点、参保人保费、收费标准或被保险人自负比例每年随我市基本医疗水平，由市劳动和社会保障局做适当调整。

第九条　大病医疗保险额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，一个医疗年度内最高支付限额暂定为10万元。

第十条　大病医疗保险的保障项目与基本医疗保险统筹基金支付范围一致，具体包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。医疗费用累计计算。除按照基本医疗保险规定支付的项目、目录范围执行外，在超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，可执行由市劳动和社会保障局与商业保险公司共同商定的扩大用药范围和诊疗项目目录。

第十一条　大病医疗保险基金按以下比例支付：参保人员在我市定点医疗机构发生的医疗费用，大病医疗保险按90%给付被保险人，个人自付10%；经批准转往外地诊疗发生的医疗费用，大病医疗保险按85%给付被保险人，个人自付15%.超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后的医疗费用均由参保职工本人先垫付，医疗终结后向商业保险公司提出理赔申请。

第十二条　用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗保险费的，在暂停基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的同时，暂停大病医疗保险的赔付，待补缴后，方可继续享受大病医疗保险待遇。

第十三条　在同一统筹地区调动的，大病医疗保险关系随同转移。调出本统筹地区的，调出前未发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额医疗费用的，其个人所缴纳的保费由商业保险公司按剩余月份比例退还本人；其它因各种原因中断参加本统筹地区基本医疗保险的参保职工，其个人所缴纳的保费一律不予退还。

第十四条　大病医疗保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致，从当年度1月1日起至当年度12月31日止。

第十五条　商业保险公司在医疗保险经办机构设置理赔、咨询服务窗口，接受参保职工的报案、单据初审及理赔付款等工作。医疗保险经办机构积极协助商业保险公司搞好窗口服务。

第十六条　赔案处理：参保职工在治疗结束后30日内，由本人或代理人向商业保险公司设在医疗保险经办机构的服务窗口提出申请，并根据情况，提交下列部分或全部资料：

（1）被保险人身份证明（太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册、社会保障卡）；

（2）受益人户籍证明（户口本复印件）；

（3）受益人身份证复印件；

（4）授权委托书；

（5）代理人身份证明；

（6）每次住院的出院小结；

（7）疾病诊断书；

（8）住院医疗费发票原件；

（9）住院费用清单；

（10）特殊病种诊断证明；

（11）特殊病种门诊费用清单；

（12）特殊病种门诊发票；

（13）医疗保险经办机构出具的特殊病种门诊医疗费用结算单；

（14）理赔申请书；

（15）医疗保险经办机构证明。

商业保险公司对手续齐全的理赔申请，正常件的理赔期限为10个工作日，重大案件的理赔期为30个工作日。对手续不全者，应及时指出，并在1个月内给予答复。保险金受领方式：商业保险公司转入申请人指定的账户或由申请人领取现金。

第十七条　连续三年被评为省、市劳模及特困户参保职工在保险有效期内个人垫付的医疗费用数额超过3万元，再垫付确有困难的，可向医疗保险经办机构提出申请，经医疗保险经办机构和商业保险公司共同审核批准，在医疗费用超过大病医疗保险赔付线后给予被保险人分次理赔。

第十八条　商业保险公司的保险费收缴和赔付实行单独建帐，单险种管理。定期以报表形式向医疗保险经办机构提供有关情况，并自觉接受市劳动保障行政部门的监督。

第十九条　大病医疗保险每一合同期限为三年。每三年期满，根据保险运营情况，由市劳动和社会保障局与商业保险公司共同协商，对保费、保障范围作小幅度调整。

第二十条　商业保险公司、医疗保险经办机构与参保职工之间发生有关大病医疗保险争议，应由争议双方协商解决；协商不成的，由市劳动和社会保障局行政调解；仍有争议的，按有关法律规定执行。

第二十一条　本实施细则自2003年1月1日起施行。

太原市人民政府办公厅