各区（县）劳动和社会保障局、各有关医疗单位、各大专院校：
为进一步加强北京市公费医疗、大病医疗保险管理工作，健全医患双方制约机制，根据北京市卫生局、财政局《关于统一北京市医疗收费票据的通知》（京卫财字〔1997〕15号）和北京市劳动和社会保障局《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》（京劳社医发〔2000〕90号）精神，经研究现将统一使用“北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单”（以下简称《住院费用结算单》）有关事项通知如下：
一、北京市公费医疗、大病医疗保险《住院费用结算单》，只限我市享受公费医疗和大病医疗保险人员使用。
二、凡享受北京市公费医疗、大病医疗保险的患者出院时，医院除开据住院费用收据外，必须填写《住院费用结算单》。已实行计算机管理的医院，要按《住院费用结算单》的试样归类打印。
三、各定点医院应及时、准确提供《住院费用结算单》，各公费医疗、大病医疗保险经办机构对有疑问的清单有权进行核查，各定点医院应积极配合，提供有关基础材料。
四、全市统一使用《住院费用结算单》，是做好医疗保险制度改革准备工作和加强公费医疗、大病医疗保险管理的一项具体措施。希望各区、县公费医疗、大病医疗保险办公室及各医疗单位、享受单位加强宣传，做好各方面工作，以保证这一措施的顺利实施。
五、《住院结算单》自2000年8月1日在全市统一使用。原“北京市公费医疗住院费用结算单”：“特种治疗、特种检查、贵重药品费用结算表”：“大病医疗统筹患者住院医疗费用清”停止使用。
附件一：
北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单
患者所在区（县）： 医院名称： 病案号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 姓 名 ｜ ｜性 别｜ ｜ 年 龄 ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－｜ ｜ 在职离退 ｜ ｜享受类别｜ ｜ 出院科别 ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜ ｜ 工作单位 ｜ ｜ 保险卡编号｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜ ｜ 出入院日期 ｜ ｜ 共 计 ｜ 天｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜ ｜ ｜ 主要诊断 ｜ ｜ＩＣＤ９编码｜ ｜ ｜ 出院诊断 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜ ｜ ｜ 其他诊断 ｜ ｜ 转 归 ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜ ｜ 住院总费用 ｜ ｜ 日 均 费｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜床位总费用 ｜ ｜ ｜ 床位总费用 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ 普通床位 ｜ 高干床位 ｜加强病床床位｜ 抢救床位 ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜ ｜ ｜天数｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 其中 ｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜ ｜ ｜金额｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 护理费总额 ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ 级 别 ｜ Ⅰ级 ｜ Ⅱ级 ｜ Ⅲ级 ｜ 特 护 ｜ ｜ ｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜ ｜ 其 中 ｜ 天 数 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜ ｜ ｜ 金 额 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ 手术名称｜ ｜ ｜ 手 术 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜手术费总额｜ ｜其中手术费｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－｜ ｜ 吸氧费 ｜ ｜ 输血费 ｜ ｜ 诊疗费 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 生活服务类项目 ｜ 监护、抢救项目明细 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 项 目 ｜ 费 用 ｜ 项目 ｜ 天数 ｜ 单价 ｜ 费用 ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ＩＣＵ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜ ｜ ｜ ｜ ＣＣＵ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜ ｜ ｜ ｜ 超７日 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜ ｜ ｜ ｜ 抢救费 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜ ｜ ｜ ｜ 监护费 ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 药费总额 ｜ ｜其中西药费｜ ｜其中中药费｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 其中住院用药明细 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 名称 剂型 单价 数量 费用 类别 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 其中出院带药明细 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 名称 剂型 单价 数量 费用 类别 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 化验费总额 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 其中化验明细 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 名称 单价 数量 费用 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 检查费总额 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 其中检查明细 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 名称 单价 数量 费用 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 治疗费总额 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 其中治疗明细 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 名称 单价 数量 费用 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜检查、治疗、手术中使用一次性材料费总额（不计入检查治疗费中）｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 一次性材料明细 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 名称 剂型 单价 数量 费用 类别 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 摘录人签字： 医院公医办、大病办签章： 结帐签章：
北京市医疗保险事务管理中心印制
附件二：填表说明
1．第一页为固定栏目，第二页为开放式表格，按表内各项栏目要求，以实际发生情况填写明细；
2．“享受类别”一栏，填写“公费医疗、大病医疗”。“保险卡编号”一栏，参加大病医疗统筹和实行医疗保险试点改革的区、县要填写；
3．“药费总额”包含住院期间用药及出院带药的全部费用。“类别”一栏请按序号填写：①报销范围内个人不负担药品；②报销范围内需个人部分负担的药品；③报销范围外药品；
4．“生活服务类项目”栏填写的“取暖降温费”、“陪住费”、“一次性尿垫”等非医疗必需，属生活服务范围内的项目费用，不能计入治疗费内；
5．吸氧费、输血费、诊疗费、手术费、生活服务类项目费、监护抢救费等单列项目，其费用不再计入治疗费中；
6．“手术费总额”中只含手术费（含手术中卫生材料费）、麻醉费、手术中监护费三项，手术中使用药费、材料费按分类计入各项；
7．ICU、CCU不填单价，费用填写7日内监护病房所发生的床位费＋氧气费＋各项监护费＋相关费用；超过7日以后的费用，按以上计算范围填入“超7日监护病房”栏；
“监护”费包括住院期间，除手术中及监护病房外所使用的各项监护、监测费用总额；
8．“一次性材料费总额”不计入治疗费中，应按要求列出明细，其中“类别”栏按序号填写：①国产②进口。
北京市医疗保险事务管理中心
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