①
申
请
人
姓名或名称
电话
地址
邮政
编码
②
专
利
代
理
机
构
名称 地址
专利局给出的 代理机构所在地区
代理机构代码□ □ □ □ □ □ 邮 政 编 码□ □ □ □ □ □
代理人姓名 代理人登记号
③共同权利人
④根据专利法第45条申请续展下述专利的期限
申请号_____________ 申请日_________
发明创造名称___________________________
⑤备注
⑥续展费_____元，已通过□ 邮局□ 银行□ 专利局收款处缴纳。
⑦专利权人或代理机构签章
年 月 日
⑧专利局处理意见
年 月 日
填表注意事项
一、本表应使用中文认真填写一份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。
二、本表第①栏所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。
三、本表第栏，受托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，或由代理人签字或盖名章。未委托专利代理机构的，专利权人为个人应由本人签字或盖名章；专利权人是单位的，应加盖单位公章；有多个专利权人由代表人签章。
四、应在专利法实施细则规定的期限内，缴纳续展费。
