请按照本表北面“填表注意事项”正确填写本表各栏
①
请
求
人
姓名或名称 国籍或所
(代 表) 在地国家
邮政 地址 联系人
编码 姓 名
姓名或名称 国籍或所
在地国家
邮政
编码 地址
②
专
机
利
机构
名称 代理机构
代 码
邮政
编码 地址
代理人姓名 代理人 电话
证书
③根据《专政法》第45条和专利法实施细则第64条规定,请求宣告下述专利权无效
专利号 授权公告日
专利权人(代表)
发明创造名称
④宣告专利权无效的事实和理由
⑤附件清单
⑥请求人或代理机构签章
年 月 日
⑦复审委员会处理意见
年 月 日
——