实用新型_____________________________________________________________
名称_______________________________________________________________
设计人_______________________________________________________________
申请人 姓名或名称（代表）____________________________________________
国籍或所在地国家_____________________________________________________
邮政编码_________________地址________________联系人姓名______________
姓名或名称 _________________________________国籍或所在地国家________
邮政编码________地址_________________________联系人姓名______________
姓名或名称 ________________________________国籍或所在地国家________
邮政编码________地址_________________________联系人姓名______________
专利代理_____________________________________________________________
机构名称________________________________ 代理机构代码____________
邮政编码________地址_________________________________________________
代理人姓名________ 代理人证书号________________ 电话_______________
分案申请
原案申请号__________________________________________________
原案申请日__________________________________________________
要求优先 权声明 在先申请国别 在先申请日 在先申请号 不丧失新颖性
宽限期声明
□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出
□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表
权利要求项数 每份___项
说明书 每份___项
说明书附图 每份___项
实用新型_______________________________________________
名称___________________________________________________
申请文件清单________ 附加文件清单________ 专利局审批
1．请求书________份 每份___页 □ 专利代理委托书
2．权利要求书____份 每份___页 □ 费用减缓请求书
3．说明书________份 每份___页 □ 在先申请文件副本
4．说明书附图____份 每份___页 □
5．说明书摘要____份 每份___页 □
6．摘要附图______份 每份___页 □
申请人或代理机构签章______________________
收件人地址、姓名__________________________
请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏 此框内容由专利局填写
一、申请实用新型专利，应当提交实用新型专利请求书、权利要求书、说明书、说明书附图、说明书摘要、摘要附图。申请文件应当一式两份。
二、本表应使用国家公布的中文简化汉字填写，表中文字应当打字或者印刷，字迹为黑色。外国人姓名、名称、地名无统一译文时，应同时在请求书英文信息表中注明原文。
三、本表中方格□供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应在方格内作标记。
四、本表中所有地址栏，国内地址应写明省（直辖市、自治区或者特别行政区）、市（县）、区（乡）、街道、门牌号码及邮政编码。外国人地址应写明国别、州（市、县）。
五、申请人请求减缓申请费，必须在提交申请文件的同时提交费用减缓请求书及有关证明文件。
六、填表说明
1．本表第1、2、3、4、5、19 栏由专利局填写。
2．本表第6、13 栏发明名称应简单明确，一般不得超过25个字。
3．本表第7栏设计人应当是自然人。设计人有两个以上的应先自左向右、再自上而下依次填写。
4．本表第8栏申请人是单位的，应填写单位全称，并与公章中单位名称一致。申请人是个人的，应填写本人真实姓名，不得写笔名或其他非正式的姓名。申请人为多个，又未委托专利代理机构，除在请求书中另有声明以外，以请求书中指明的第一申请人为代表人。第一申请人是单位的，应填写单位代码；第一申请人是个人的，应填写个人身份证号码。
5． 本表第9栏，未委托专利代理机构的，指定的联系人是专利局送交各种通知书的收件人；请求书中未指明联系人的，第一申请人为收件人；申请人有两个以上（含两个）时，请求书中另有声明指定非第一申请人为代表人的，收件人为该代表人。
6．申请人指定非第一申请人为代表人时，应在第10栏指明被确定的代表人。
代表人的权利：除直接涉及共有权利的手续外，代表人有权办理在专利局的各种事务。
7．本表第11栏，应填写已在国家知识产权局注册的专利代理机构名称并注明注册代码。专利代理机构指定的代理人不得超过两人，同时注明《专利代理人工作证》的证书号码。
8．申请人提出分案申请时，还应填写本表第12栏。
9．申请人要求外国或者本国优先权的，还应填写本表第14栏。
10． 申请人要求不丧失新颖性宽限期的，还应填写本表第15栏。自申请日起两个月内提交证明文件。
11． 申请人应当按实际提交的文件名称、份数、页数及权利要求项数正确填写本表第16、17栏。请求书按A4纸型计算页数。专利局将按实收的文件数量逐项核实。
12． 申请人委托专利代理机构的，本表第18栏应盖代理机构公章。申请人未委托专利代理机构的，本表第18栏应由全体申请人签字或盖章；申请人为单位的，应盖单位公章。二份请求书中的申请人或专利代理机构的签字或盖章不得为复印件。
13．设计人、申请人、要求优先权声明的内容本表填写不下时，应使用专利局统一制定的附页续写。
