⑶使用该外观设计的产品名称
⑴
（外观设计）
⑷设计人
姓名
⑵
地址
⑸申请人
姓名或名称 电 话
地 址
邮政编码□□□□□□
国籍或总部所 经常居所或营业所
在地国家名称 所在地国家名称
代表姓名
⑹专利代理机构
名 称 地址
专利局给出的 代理机构所在地区
□□□□□ □□□□□□
代理机构代码 邮 政 编 码
代理人姓名 登 记 号
⑺
□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出 □请求费用减缓
□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表
⑻申请文件清单
１．请求书 份 每份 页
２．图片或照片 份 每份 页
３．说明书 份 每份 页
⑼附加文件清单
□代理人委托书
□要求优先权声明
□优先权证明材料
□不丧失新颖性的证明文件
□
⑽上述以外的设计人
⑾上述以外的申请人
⑿申请人或代理机构签章
年 月 日
