检 法赔字[ ] 号
赔偿请求人……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务)
赔偿请求人X X X(姓名或名称)于X年X月X日，以……(申请共同赔偿案由)为由，向本院提出共同赔偿申请，要求本院和X X X人民法院……(申请共同赔偿的具体要求)。
经本院和X X X人民法院查明，……(叙述应予赔偿或不予赔偿的事实，以及认定的证据)。
本院和X X X人民法院认为，……(决定赔偿或不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，决定如下：
……[写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
“赔偿……(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。”
第二，决定不予赔偿的，表述为：
“对……(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。”)
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向X X X人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
年 月 日
X X X人民检察院 X X X人民法院
(院印) (院印)
共同赔偿决定书制作说明
一、本文书为人民检察院和人民法院共同办理赔偿案件时使用。
二、本文书格式由首部、正文、尾部等三部分组成。
(一)首部
1.人民检察院、人民法院的名称：除最高人民检察院、最高人民法院外，各地人民检察院、人民法院的名称前应写明省(自治区、直辖市)的名称;赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院、人民法院的名称前均应注明“中华人民共和国”的字样。
2.文号：由制作共同赔偿决定书的人民检察院的简称、案件性质(即“检法赔”)、办理的年度、案件顺序号组成，其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。
(二)正文
应该写明：赔偿请求人的基本情况(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。
赔偿请求人XXX(姓名或名称)于X年X月X日，以……(申请共同赔偿案由)为由，向本院提出共同赔偿申请，要求本院和X X X人民法院……(申请共同赔偿的具体要求)。
经X X X人民检察院和X X X人民法院查明，……(叙述应予赔偿或不予赔偿的事实，以及认定的证据);[page]
X X X人民检察院和X X X人民法院认为，……(决定赔偿或不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，决定如下：
……[写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
“赔偿……(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。”
第二，决定不予赔偿的，表述为：
“对……(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。”)
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向X X X人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
(三)尾部
1.共同赔偿决定书应当加盖人民检察院和人民法院的院印。
2.共同赔偿决定书的年月日，为签发决定书的日期，如果检法两家签发日期不一致的，以后签发的日期为准。
三、本文书一式三份，一份送达赔偿请求人，作出共同赔偿决定书的机关各留一份附卷。
