劳动仲裁申请书

更新时间:2013-05-16 09:48:09 找法网官方整理 人浏览
  劳动仲裁申请书

  申请人: ,男, 年 月 日生,汉族,住广东省xxxxxxxxxxxxx

  委托代理人:

  住址:

  被申请人:广州 XXXXXX 有限公司

  被申请人 :广州xxxxx有限公司

  地址:白云区 XXXXXXXXXXXXXXXXX

  法定代表人: 电话:

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资 81400 元,一次性伤残补助金 17600 元,一次性伤 残就业补助金 17600 元,一次性工伤医疗补助金 4400 元,护理费 10000 元; 住院伙食费 2400 元;返还押金 5000 元,合计人民币 1384000 元。

  2、被申请人承担仲裁费。

  事实和理由:

  2003 年 5 月 9 日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员 的工作,工资加提成约 2200 元/月。2004 年 5 月 10 日 19 时左右申请人驾驶粤 A55246 号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交 通事故。广州市劳动和社会保障局于 2005 年 4 月 6 日认定为工伤,2007 年 4 月 3 日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残 九级伤残。

  第一次医疗终结时间至 2005 年 2 月 10 日止,第二次医疗期从 2006 年 4 月 4 日 起至 2006 年 5 月 4 日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从 2004 年 5 月直至现在 2007 年 5 月 30 日没有给申请人支付工资, 每次找被申请人要求支付 工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请 人支付申请人工资 81400 元(2004 年 5 月至 2007 年 5 月 30 日)。由于被申请 人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇: 1、一次性伤残补助金 17600 元(2200 元/月×8 个月);2、一次性伤残就业补 助金 17600 元 (2200 元/月×8 个月) 3、 ; 一次性工伤医疗补助金 4400 元 (2200 元/月×2 个月);申请人住院、治疗 10 个月都是由申请人老婆进行护理,应该 支付护理费 10000 元(1000 元/月×10 个月);申请人住院共计 80 天应该支付 住院伙食费 2400 元(80 天×30 元/天),被申请人还应该返还押金 5000 元;合 计人民币 1384000 元。

  现具申请,请求你委依法仲裁

  此呈

  白云区劳动争议仲裁委员会

  申请人: 2007 年 5 月 30 日

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