工伤索赔私了协议书范本

　　甲方：　性别：　出生年月：　年　月　日　身份证码：　家庭住址：　电话：

　　乙方：　公司住所地：　法人代表：

　　鉴于甲方于　年　月　日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

　　一、赔偿金额：

　　１、甲、乙双方一致确认，乙方于２０１６年６月１日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥　元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥　元。

　　２、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币　元整。　甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　二、付款期限：

　　本协议第一条第２项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币　２０１６年８月３１日前付人民币　余款人民币　于２００８年１２月３１日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：　．

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

　　六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　七、违约责任：

　　１、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　２、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天５０元）、公证费、律师费。

　　八、以上条款双方均自愿遵守。

　　九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

　　甲方（负责人）签字：　日期：

　　乙方签字：　日期：

　　以上便是工伤私了索赔协议书的内容，如果情况较为复杂的，建议是必要时找专业律师介入。